Главная › Новости

Осмотр нервной системы

Опубликовано: 01.09.2018

Неврологический осмотр рефлексы

Оценка состояния нервной системы ребенка основывается на совокупности данных анамнеза, осмотра, клинического (неврологического) обследование и на результатах дополнительных методов исследования.

Состояние нервной системы исследуют последовательно, придерживаясь схемы, приведенной ниже:

1. Общая оценка поведения ребенка, соответствие ее нервно-психического развития возрасту, уровень его сознания.

2. Общий обзор (поза, осмотр головы, лица и др.).

3. Исследование функции черепных нервов.

Неврологический осмотр А А Скоромец 1

4. Исследование поверхностных и сухожильных рефлексов.

5. Исследование чувствительности.

6. Пробы на координацию движений.

7. Исследование функций вегетативной нервной системы.

8. Выявление патологических рефлексов.

Исследование состояния нервной системы ребенка врач-педиатр начинает при первом же контакте. Он должен оценить способность ребенка реагировать на осмотр, отчаянно, его сознание (конечно, омрачена, спутанность, обморочное состояние, бред), настроение, внимание, память, речь (быстрая, поспешная, спокойная, неторопливая) и расстройства (дизартрия, заикание, скандированная т.д.). Обязательно оценивается нервно-психическое развитие ребенка, его двигательные навыки, соответствие уровня его статокинетического развития возрасту.

При осмотре обращают внимание на положение больного ребенка, что может иметь важное диагностическое значение. Положение больного может быть активное (свободно меняет положение в постели, сидит, стоит, ходит), вынужденное (находится в одной позе) и пассивное (лежит неподвижно). Вынужденное и пассивное положение являются патологическими позами, часто свидетельствует о поражении нервной системы. Среди таких патологических поз диагностическое значение имеет опистотонус — дугообразное изгиб спины в результате тонического сокращения длинных мышц (голова запрокинута назад, больной касается кровати только затылком и тазом или пятками), которая наблюдается у больных столбняком. Типично вне у больных менингитом (так называемая менингеальная вне): ребенок лежит на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к впавшего животу ногами.

Обязательно обращают внимание на координацию движений и хода ребенка, который может быть нормальной, атактическая, пар этической или гемиплегическая. Наблюдается еще походка утиная (вразвалку) — при врожденном двустороннем вывихе бедра, уменьшении шийнодиафизар ного угла бедренной кости (соха vara), слабости мышц тазового пояса; неуклюжая — при двусторонней плоской стопе; шаткая — при опухолях мозга, поражении мозжечка; осторожна с изогнутым или неподвижным туловищем — при боли в пояснице.

Дальнейшее исследование состояния нервной системы включает последовательный обзор головы, лица, туловища, верхних и нижних конечностей.

При осмотре головы обращают внимание на ее положение (неподвижная, наклонена в сторону, запрокинута назад), форму черепа, его размеры, наличие асимметрии, деформаций.

Обзор лицо ребенка позволяет оценить ширину глазных щелей, выпячивание (экзофтальм) или западение (энофтальм) глазного яблока, опущение верхнего века (птоз), неполное закрытие век (лагофтальм), сглаженность носогубной складки и их асимметрию.

Птоз у ребенка наблюдается при недоразвитости мышцы, который поднимает верхнее веко, или при аплазии ядра глазодвигательного нерва. Лагофтальм возникает на стороне поражения при периферическом парезе лицевого нерва, поражении ядра, локализованного в варолиева моста, корешка или нерва.

При осмотре можно обнаружить также косоглазие, для которой характерен ограничено движение глаза в одном или нескольких направлениях, дрожь глазных яблок (нистагм — горизонтальный, вертикальный, вращательное) и оценить состояние зрачков, например сужение (миоз), расширение (мидриаз) и их неравномерность ( анизокория).

Осматривая туловище, верхние и нижние конечности обращают внимание на наличие параличей и парезов, гиперкинезов, судорог, дрожь, атетоза и других признаков поражения нервной системы.

Вследствие поражения различных участков двигательных отделов центральной или периферической нервной системы могут возникать парезы (ослабление движений) или параличи (отсутствие движений). По локализации поражения нервной системы различают центральные (спастические) и периферические (атонические, вялые) парезы или параличи.

Центральные параличи возникают при поражении крупных пирамидных клеток коры больших полушарий и пирамидного пути. Это сопровождается повышением мышечного тонуса (гипертония) и сухожильных рефлексов (гиперрефлексия), появлением патологических рефлексов и снижением кожных рефлексов (гипорефлексия) или их отсутствием.

Периферический паралич возникает в результате поражения двигательных ядер черепных нервов, передних столбов спинного мозга, передних корешков, нервных сплетений и отдельных нервов. Клинически периферический паралич характеризуется снижением или отсутствием тонуса мышц, сухожильно-периостальных рефлексов, атрофией мышц, изменением электровозбудимости нервов и мышц. В случаях поражения передних столбов спинного мозга может наблюдаться также фибриллярные дрожание мышц.

Нередко при осмотре у детей можно наблюдать гиперкинезы, которые являются непроизвольными, неритмичными, разнообразными, некоординированными движениями конечностей в крупных суставах (плечевом, локтевом, тазобедренном и др.). Гиперкинезы является результатом нарушения функции стриарной системы, которая отвечает за мышечный тонус. Они отмечаются при органических поражениях мозга, хореи, гиперкинетической форме детского церебрального паралича.

Разновидностью гиперкинезов является атетоз, тик и тремор. Атетоз — это гиперкинез медленного типа, который характеризуется медленными, стереотипными и непроизвольными движениями пальцев рук и ног, которые то сгибаются, то разгибаются, то приближаются, то удаляются друг от друга, то есть постоянно меняют свое положение. Атетоз возникает вследствие поражения стриарной системы и наблюдается при детском церебральном параличе и энцефалите.

Тремор (дрожание) — это ритмично стереотипные движения различных частей тела в спокойном состоянии (непроизвольное) или при произвольных движениях (интенционный), преимущественно дистальных отделов верхних конечностей. Наблюдается у детей, больных тиреотоксикоз, при интоксикации, некоторых органических поражениях головного мозга. Кроме того, тремор может возникать у детей вследствие физического утомления и эмоционального возбуждения.

Тики представляют собой быстрые, клонические, неритмичные стереотипные движения в виде частого моргания, поднятие бровей, открытие рта и сокращений мимических мышц других групп. Тики могут быть проявлением невроза, а также следствием поражения головного мозга в пред- или перинатальном периоде.

После осмотра ребенка необходимо провести специальное исследование черепных нервов, которые выполняют в организме чрезвычайно важные функции.

Исследование функций черепных нервов целесообразно проводить в порядке их нумерации. Исследование функций и пары — обонятельных нервов — проводят только у детей старшего возраста. Для этого детям дают понюхать разные, но хорошо знакомые ароматические вещества (мятное масло, свежий хлеб, одеколон и др.), Которые попеременно подносят к каждой ноздри, закрывая другую. Резкие пахучие вещества (раствор аммиака, уксусной кислоты, ментол и др.) Нельзя использовать для исследования обоняния, поскольку они раздражают также тройничный нерв.

Отсутствие обоняния называется аносмия, снижение — гипоосмия, обостренное чувство запахов — гиперосмия, искаженное восприятие запахов — дизосмия.

Оценку функции II пары — зрительного нерва — проводят, определяя остроту и поле зрения каждого глаза, восприятие цветов и глазное дно. Для характеристики остроты зрения пользуются специальными таблицами с буквами или рисунками (для детей раннего возраста). Снижение остроты зрения называется амблиопией, слепота — амаврозом.

Восприятие ребенком цветов определяют с помощью цветных карандашей, картинок и специальных полихроматических таблиц. Поля зрения проверяют специальным устройством — периметру, с помощью которого можно получить их графическое изображение.

Функцию глазодвигательного, блокового и отводящего нервов (III, IV, VI пары) исследуют конечно одновременно, определяя:

а) прямую реакцию зрачков на свет — ребенку закрывают ладонями оба глаза, а затем быстро открывают и наблюдают за сужением зрачков. В норме реакция зрачков на свет выражается в их сужении, но при нарушении рефлекторной дуги сужение не наблюдается или происходит очень вяло. Иногда сразу за сужением зрачка быстро расширяются — это называется осцилляцией зрачков

б) дружественных реакцию зрачков на свет — проверяют попеременно закрывая один глаз и наблюдая за реакцией зрачка второго. В норме изменение освещения одного глаза сопровождается синхронной реакцией зрачка второго глаза, например, при затемнении правого глаза наблюдается расширение зрачка левого и наоборот;

в) реакцию на аккомодацию и конвергенцию — ребенку предлагают следить за кончиком неврологического молоточка, который то приближают, то отдаляют от лица. Если здоровый ребенок рассматривает молоточек при его приближении к носу, то зрачки сужаются, а при удалении молоточка — расширяются (нормальная реакция зрачков на аккомодацию). Кроме того, при рассмотрении предмета (молоточка) с близкого расстояния происходит восхождение глазных яблок к носу (нормальная реакция на конвергенцию)

г) объем движений глазных яблок — ребенку предлагают, не поворачивая головы, следить за неврологическим молоточком, который последовательно перемещают во все стороны. При этом сравнивают объем движений правого и левого глазных яблок и обнаруживают ограничение объема движений, а также диагностируют косоглазие. У детей косоглазие чаще возникает в горизонтальной плоскости — совпадающая (strabismus convergens) или расходящееся (strabismus divergens) косоглазие. Сходящееся косоглазие возникает при поражении отводящего, расходящееся — глазодвигательного нервов. В случаях по

шкодження блочного или глазодвигательного нерва косоглазие может быть вертикальной или вертикально -розбижною;

д) симптом Грефе — отставание верхнего века, которое возникает при движении глазных яблок вниз. Этот симптом встречается при органических заболеваниях головного мозга, внутричерепной гипертензии и тяжелой форме диффузного токсического зоба;

е) симптом глазных белков («заходящего солнца») — вызывают быстрым переводом ребенка с горизонтального положения в вертикальное. При этом глазные яблоки возвращаются вниз и внутрь, радужная оболочка частично прикрывается нижним веком и над глазным яблоком становится видна склера (рис. ЗО). Положительный симптом указывает на внутричерепной гипертензии.

Поскольку тройничный нерв (V пара) смешанный и состоит из чувствительных и двигательных волокон, то для оценки его функции определяют чувствительность кожи лица, объем активных движений нижней челюсти, конъюнктивальный и г. огивковий г. Рефлексы.

Чувствительность исследуют на лице согласно локализации ветвей тройничного нерва. Первая ветвь отвечает надорбитальний участке, вторая — пидорбитальний, третья — подбородку. Поражение любой из этих ветвей приводит к нарушению всех видов чувствительности в области иннервации.

Для исследования двигательной функции тройничного нерва осматривают и прощупывают жевательные мышцы; ребенку предлагают крепко сжать зубы, широко

открыть рот и сделать движения в стороны нижней челюстью. При поражении тройничного нерва на стороне поражения наблюдаются парезы и параличи, сопровождающиеся гипотрофией мышц, снижением их тонуса, а при открывании рта происходит смещение челюсти в сторону пораженного нерва.

При оценке функции лицевого нерва (VII пара) исследуют движения мимических мышц, которые ин нервничают данным нервом. Для этого наблюдают мимику ребенка во время разговора, смеха, а у детей первого года жизни во время крика и плача. Кроме того, ребенка просят наморщить лоб, закрыть глаза, надуть щеки, вискалиты зубы. При поражении ядра, корешка или ветви лицевого нерва возникает периферический парез мимических мышц, сопровождающееся слабо выраженными складками кожи на стороне поражения, глазная щель расширена, угол рта опущен.

При исследовании функции присинкозавиткового нерва (VIII пара) оценивают слуховую реакцию ребенка, определяют нарушения равновесия, координацию движений.

Функцию языкоглоточного и блуждающего нервов (IX и Х пары) оценивают совместно, используя в качестве критериев характер глотания пищи, наличие першения (дисфагия), асимметрии мягкого неба, охриплость и гнусавость голоса (дисфония, афония).

При исследовании функции дополнительного нерва (XI пара) проводят осмотр и пальпацию груднинно-ключично-сосцевидной мышцы, изучают возможность активного поворота головы ребенка из стороны в сторону, приведение лопаток к средней линии, пожимать плечами. При поражении добавочного нерва или его ядра оказывается гипотрофия груднинно-ключично-сосцевидной мышцы, возникает затруднение поворота головы в здоровую сторону, опущение плеча на стороне поражения.

Для оценки функции подъязычного нерва (XII пара) обращают внимание на положение языка во рту и при выдвижении. При поражении подъязычного нерва наблюдается отклонение языка при выдвижении в сторону поражения, нечеткая и замедленная речь (дизартрия). Двустороннее поражение приводит к полной неподвижности языка и потери языка (анартрия).

Комплексная оценка неврологического статуса предполагает исследование некоторых безусловных рефлексов, рефлекторная дуга которых находится на уровне спинного мозга и ствола головного мозга. Эти рефлексы делятся на проприоцептивные, или глубокие (рецепторы локализуются в области сухожилий, мышц, суставов), и экстероцептивные, или поверхностные (рецепторы находятся в коже и слизистых оболочках).

Поверхностные рефлексы имеют короткую дугу, которая замыкается на уровне сегментов спинного мозга, и длинную церебральную дугу, замыкается в коре больших полушарий. Афферентные импульсы проводятся чувствительным восходящим путем в головной мозг, тогда как эфферентные — по волокнам в составе пирамидного пути. Поэтому при поражении последнего поверхностные рефлексы ослабляются или исчезают.