- Анафилактический шок. Протокол оказания медицинской помощи при анафилактическом шоке Коды МКБ-10:
- диагностика
- лечение
Анафилактический шок. Протокол оказания медицинской помощи при анафилактическом шоке Коды МКБ-10:
Т78.2 - анафилактический шок неуточненный.
Т78.0 - анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищевые продукты.
Т78.5 - анафилактический шок, связанный с введением сыворотки.
Т88.6 - анафилактический шок, связанный с патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно применен препарат.
Анафилактический шок (АШ) - это аллергическая реакция немедленного типа, сопровождается опасными для жизни клиническими проявлениями (резким снижением артериального давления, нарушением деятельности центральной и периферической нервной систем, эндокринными расстройствами, дыхательной недостаточностью и т.д.).
Главными причинами анафилактического шока является лекарственная и инсектная аллергия. Согласно литературным данным, анафилактический шок регистрируют у 10% больных с этими формами аллергии, а у 10% из них он заканчивается фатально.
диагностика
Основными клиническими проявлениями анафилактического шока являются:
- нарушение гемодинамики
- нарушение дыхания (одышка, бронхоспазм, удушье)
- нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос);
- кожная сыпь (крапивница, другие экзантемы, отек Квинке).
Клиническая картина шока часто может оказаться схожей с некоторыми патологическими состояниями НС (например, головокружение), анафилактоидные реакции, обусловленными выделением медиаторов аллергии без предварительной иммунологической реакции, вследствие переедания, чрезмерного употребления продуктов с высоким содержанием гистамина. Очень редко имитировать шок могут различные по этиологии и патогенезу комы, резкое охлаждение при холодовой крапивнице, аспирация, инфаркт, эмболии, спонтанный пневмоторакс, ортостатический коллапс, гипервентиляционный синдром.
Ниже мы приводим признаки, позволяющие разграничить наиболее сходны с анафилактическим шоком состояния.
Таблица 15. Дифференциально-диагностические признаки анафилактического шока и похожих состояний
Медикаментозный анафилактический шок (МАШ) - наиболее тяжелый генерализованный проявление МА, обусловленный течением иммунологической реакции I типа и выделением большого количества цитокинов, сопровождается выраженными нарушениями деятельности различных органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и т.д.).
Наиболее часто МАШ развивается на введение рентгеноконтрастных диагностических препаратов, пенициллинов, производных пиразолона, витаминов группы В. При парентеральном введении препаратов МАШ розвивается немедленно, при пероральном - через 30-60 минут.
В связи с преимущественным включением тех или иных патогенетических механизмов течение МАШ может варьировать. А.С. Лопатин (1983) выделяет типичную форму МАШ, а также варианты: гемодинамический, асфиктический, церебральный и боль. В структуре всех форм МАШ частота этих вариантов составляет, соответственно, 55,4%, 20,0%, 11,5%, 8,1%, 5,0%.
При типичной форме МАШ больные иногда не успевают сообщить об ухудшении самочувствия, могут указывать на чувство жара, изредка - на тошноту, рвоту. При объективном осмотре отмечается гиперемия или бледность кожи, сыпь, отек губ, век. У больных нередко развиваются судороги конечностей, впоследствии - неконтролируемые мочеиспускания и дефекации. Пульс, как правило, слабый, частый, тоны сердца глухие. Дыхание в большинстве случаев поверхностное, частое, с дистанционными хрипами. При аускультации могут выслушиваться свистящие хрипы, которые иногда исчезают на фоне одышки, усиливается.
При гемодинамическом варианте МАШ на первый план выходят симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, наблюдается спазм (бледность) или расширение (гиперемия) периферических сосудов. Артериальное давление снижено.
Асфиктический вариант МАШ проявляется острой дыхательной недостаточностью, которая обусловлена бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов.
Церебральный вариант МАШ характеризуется преобладанием нарушений в деятельности ЦНС: психомоторным возбуждением, нарушениями сознания, судорогами, эпилептиформными приступами, реже - симптомами отека мозговой ткани.
При абдоминальном варианте МАШ основные признаки - резкая боль в животе, симптомы раздражения брюшины. Возможно появление загрудинной боли, симулирует инфаркт миокарда.
А.С. Лопатин (1983) выделяет также 5 типов течения МАШ: острый злокачественный (летальность - 88,6%), острый доброкачественный (летальность - 6%), затяжной (летальность - 8,6%), рецидивирующий (летальность - 14,3%) , абортивный (летальность - 0%).
Похожий ход имеет анафилактический шок от укусов насекомых, употребление в пищу некоторых продуктов питания.
лечение
Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке любого происхождения должны базироваться на основных механизмах его патогенеза и должны включать:
1. Прекращение поступления аллергена (АГ) в организм хворого.У случае поступления АГ парентерально (лекарственный препарат, яд насекомого при ужалении) следует наложить жгут выше места введения АГ на 25 мин. (каждые 10 мин. следует ослаблять жгут на 1-2 мин.), приложить к этому месту лед на 15 мин .; обколоть место ужаления (укуса) 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
При пероральном поступлении АГ целесообразно попытаться удалить или связать (промывание желудка, введение сорбента - активированного угля, аеросил, полифепан), в дальнейшем назначить слабительные, очищающие клизмы.
2. Мероприятия, направленные на восстановление острых нарушений функции кровообращения и дыхания. Подкожно вводится 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1-0,5 мл (при необходимости повторить введение через 20-40 мин. Под контролем уровня артериального давления). При нестабильной гемодинамике с непосредственной угрозой для жизни возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1% раствора адреналина растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят с начальной скоростью 1 мкг / мин (1 мл в мин.). При необходимости скорость введения может быть увеличена до 2-10 мкг / мин. Введение адреналина проводится под контролем давления.
Кроме этого, целесообразно «наводнять» больного, включив в инфузионных «коктейлей» полиионные растворы.
3. Компенсация адренокортикальной недостаточности, возникшей ситуации. С этой целью проводится введение ГКС внутривенно - гидрокортизона (4 мг / кг), преднизолона (1-2 мг / кг) каждые 6:00.
4. Нейтрализация и ингибирование в крови медиаторов аллергической реакции.З этой целью проводят плазмафарез, энтеросорбцию.
5. Поддержка жизненно важных функций организма или реанимация при крайне тяжелых состояниях или клинической смерти.Конкретну последовательность действий при анафилактическом шоке приведены ниже.
Первой доврачебной помощь1. Немедленно прекратить введение аллергена. Больного положить (голова должна быть размещена ниже уровня ног), повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы.
2. Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
3. К месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 10-15 минут.
4. конечность ввести 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина (детям 0,15-0,3 мл).
5. Немедленно вызвать врача.
Первая врачебная помощь
Если выполнены пункты 1-5 и нет положительного эффекта, необходимо: 1. Ввести 0,3-0,5 мл (детям 0,15-0,3 мл) 0,1% раствора адреналина подкожно с интервалами 5-10 минут. Кратность введения и доза адреналина определяются тяжестью реакции и показателей артериального давления. При тяжелом анафилактическом шоке раствор адреналина необходимо ввести внутривенно 20 мл физиологического раствора. Общая доза адреналина не должна превышать 2 мл (детям - 1 мл) 0,1% раствора. Следует помнить, что повторное введение малых доз адреналина более эффективно, чем однократное введение большой дозы.
2. Если артериальное давление не стабилизируется, необходимо немедленно начинать внутрь капельное введение норадреналина (или мезатона) 0,2-1,0-2,0 мл 500,0 мл 5% раствора глюкозы, а также «наводнять» больного полиионными растворами.
3. внутримышечно или внутривенно струйно ввести ГКС препараты: преднизолон 60-120 мг (детям 40-100 мг), дексаметазон 8-16 мг (детям 4-8 мг) или гидрокортизон сукцинат или гемисукцинат 125-250 мг (детям 25- 125 мг).
4. внутримышечно ввести 2,0 мл (детям 0,5-1,5 мл) раствора тавегила 0,1% или супрастина 2,5% под контролем артериального давления.
5. При бронхоспазме внутривенно вводится 10,0 мл (детям 2-8 мл) 2,4% раствора эуфиллина на 0,9% растворе хлористого натрия или дексаметазон (20-40 мг).
6. Сердечные гликозиды, дыхательные аналептики (строфантин, коргликон, кордиамин) вводят по показаниям.
7. При необходимости следует освободить дыхательные пути от слизи, рвотных масс и провести оксигенотерапию.
8. Все больные с анафилактическим шоком должны быть госпитализированы, а неотложная помощь им должна предоставляться в первую очередь. Транспортировка больных проводится после вывода их из угрожающего состояния каретой скорой помощи или реанимационной бригадой, поскольку в ходе эвакуации возможно повторное падение артериального давления и развитие коллапса.
Дозы препаратов и тактика врача определяются клинической картиной, однако, во всех случаях необходимо, в первую очередь, введение адреналина, глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов.
Введение антигистаминных препаратов фенотиазиновыми ряда (пипольфен, дипразин и др.) И препаратов кальция не рекомендуется.
После выведения больного из тяжелого состояния он должен быть направлен в стационар, в котором есть возможность предоставления реанимационных мероприятий и наблюдение за ним не менее 3 дней, поскольку состояние больного может снова ухудшиться.
