Ревматоидный артрит - самое распространенное хроническое воспаление суставов. Связана с ним функциональная недостаточность приводит к значительному ограничению трудоспособности и социальной активности. Сам воспалительный процесс способен индуцировать развитие кардиоваскулярной патологии, создавая угрозу продолжительности жизни пациента. За последнее десятилетие тактика ведения больных с ревматоидным артритом в корне изменилась, а основой новых рекомендаций является стратегия лечения к достижению цели.
Новые рекомендации разработаны экспертами EULAR и ACR с учетом результатов научных исследований последних десятилетий и включают основные принципы лечения ревматоидного артрита (РА). Фундаментальным положением этой стратегии является постулат о необходимости согласованного решения врача и пациента при определении тактики лечения, которое должно обеспечивать максимально высокое качество жизни больного. Однако выбирая цель терапии, следует учитывать наличие коморбидных заболеваний и индивидуальные особенности организма пациента, включая степень риска, связанного с назначением тех или иных препаратов.
диагностические критерии
Для определения уровня активности болезни необходимо использовать один из количественных методов оценки. На сегодняшний день в рутинной практике и клинических испытаниях широко используют три суммарные индексы воспалительной активности:
Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, и никто не считается золотым стандартом.
Первым суммарным индексом, который завоевал широкую популярность, стал DAS. Он был разработан в начале 90-х годов прошлого века по материалам ведения больных с РА в рутинной клинической практике. Его упрощенный вариант DAS28 активно применяли в научных исследованиях и впоследствии рекомендовали для использования в практическом здравоохранении. DAS28 вычисляется по 4 выходными показателями:
- количество болезненных суставов (КБС) с 28 (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, локтевых, коленных)
- количество припухших суставов (КПС) с 28;
- общая оценка здоровья (ЗОЗХ) больным по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ) по Westergren (в мм / ч).
Размер каждого из этих показателей в составе DAS28 отражает его реальную клиническую значимость. Недостаток индекса - достаточно сложная математическая обработка данных.
DAS 28 = 0,56√КБС + 0,28√КПС + 0,70ШОЕ + 0,014ЗОЗХ,
где DAS28 <2,6 соответствует ремиссии
2,6≤ DAS28 <3,2 - низкой активности;
3,2≤ DAS28 ≤5,1 - умеренной и DAS28> 5,1 - высокой активности РА.
JS Smolen с соавторами упростили вычисления, изъяв поправочные коэффициенты. Предложенный ими индекс SDAI является арифметической суммой исходных компонентов:
SDAI = Зоали + ЗОАХ + КПС + КБС + СРП,
где Зоали - общая оценка активности болезни врачом по ВАШ (см),
ЗОАХ - общая оценка активности болезни больным по ВАШ (см),
КПС - количество припухших суставов с 28
КБС - количество болезненных суставов с 28
СРП - С-реактивный протеин (мг / л).
SDAI> 26 соответствует высокому, 26≤ SDAI <11 - умеренной, 11≤ SDAI <3,3 - низкой активности РА и SDAI ≤3,3 означает ремиссию.
К сожалению, после такого упрощения влияние острофазового показателя (СРП) на результат снизился. В то же время значительное влияние на итоговое значение SDAI Зоали, что повышает субъективность оценки, поскольку это стандартизированный показатель, который определяется произвольно в зависимости от личного опыта врача. Поскольку значение СРП в составе SDAI небольшой, авторы сочли возможным обеспечить высокую степень упрощения индекса, убрав этот показатель из перечня исходных компонентов. Полученный при этом индекс CDAI вычисляется по 4 клиническими параметрами:
CDAI = Зоали + ЗОАХ + КПС + КБС.
CDAI> 22 предложено считать признаком высокой, 22≤ CDAI <10 - умеренной, 10≤ CDAI <2,8 - низкой активности РА. Ремиссии соответствует CDAI ≤2,8.
У больных, у которых в соответствии с DAS28 определено состояние ремиссии, может быть выше остаточная воспалительная активность, чем у пациентов, у которых ремиссия установлена по SDAI и CDAI. В связи с этим в рекомендациях ACR (Американская коллегия ревматологов) и EULAR (Европейская антиревматическими лига) для подтверждения ремиссии предлагается использовать SDAI или CDAI.
Европейские алгоритмы лечения
Стратегия лечения к достижению цели предусматривает, что, пока не достигнута цель лечения (ремиссия или низкая воспалительная активность), следует ежемесячно оценивать уровень активности с помощью одного из суммарных индексов. Проводимую терапию с учетом этих результатов необходимо корректировать не реже 1 раза в 3 месяца. Если же у больного устойчиво сохраняется низкая активность или ремиссия, то статус можно оценивать реже - примерно 1 раз в 6 месяцев.
Эксперты EULAR разработали алгоритм лечения РА, согласно которому сразу после установления диагноза необходимо назначить один из синтетических базовых противовоспалительных препаратов (сБПЗП). Коррекцию терапии осуществляют в том случае, когда при использовании максимальной дозы сБПЗП течение 3 месяцев не наблюдается улучшения (снижение активности с высокой до умеренной) и через 6 месяцев не достигнута цель (ремиссия или низкая активность РА).
Лечение больных с активным РА должен проводить ревматолог, и терапию следует начинать с использования метотрексата (МТ). Сначала МТ назначают в низкой дозе, которую при хорошей переносимости повышают до 25-30 мг / нед. Максимального эффекта от МТ можно достичь через 4-6 месяцев при условии, что не менее 8 недель пациент получает его в максимальной дозе. При наличии противопоказаний к применению препарата или при его плохой переносимости может быть назначен лефлуномид по 20 мг / сут или сульфасалазин по 3-4 г / сут. Противомалярийные препараты (гидроксихлорохин и хлорохин) при РА назначают обычно в сочетании с другими сБПЗП, но могут быть использованы и в качестве монотерапии при очень легкого течения болезни.
Пациентам с низкой активностью РА (DAS28 <3,2, SDAI <11 или CDAI <10) вместо МТ можно назначить другой сБПЗП. Низкие дозы ГКС (до 7,5 мг / сут в пересчете на преднизолон) следует рассматривать как компонент начального этапа лечения и применять в комбинации с одним или несколькими сБПЗП максимально до 6 месяцев.
Если после назначения первого сБПЗП цели лечения не достигнуто, то при отсутствии неблагоприятных прогностических признаков (высокой активности РА, наличия ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептида, эрозивных изменений суставов) следует рассмотреть вопрос о замене неэффективного препарата другим.
В случае неблагоприятных прогностических факторов больному показано лечение генно-инженерным биологическим препаратом (ГИБП), который назначается в сочетании с МТ. Обычно в качестве первого ГИБП используют один из ингибиторов фактора некроза опухоли-α (иФНП-α), абатацепт, тоцилизумаб и в некоторых случаях ритуксимаб. При недостаточной эффективности первого ГИБП его следует заменить на другой ГИБП. Если первым ГИБП был иФНП-α, то вместо него следует назначить другой иФНП-α или ГИБП с другим механизмом действия. Когда ГИБП оказался недостаточно эффективным, рекомендуют применять тофацитиниб. Этот препарат разрешен к использованию при недостаточной эффективности традиционных сБПЗП, однако на сегодня отсутствует информация о его безопасности при длительном употреблении.
У больных с устойчивой ремиссией после отмены ГКС возможно уменьшение дозы ГИБП с последующим его отменой (особенно если пациент получает сБПЗП). В случае достижения устойчивой длительной ремиссии рассматривается вопрос об осторожном снижение дозы сБПЗП.
Эксперты также отмечают, что курение, ожирение и пародонтит являются факторами риска развития и прогрессирования РА, снижение эффективности лечения сБПЗП и иФНП-α и увеличение летальности, в том числе кардиоваскулярной. Тогда как регулярная физическая активность улучшает функциональный статус и способствует сохранению работоспособности пациентов.
советские традиции
Если в алгоритмах лечения РА, подготовленных EULAR и ACR, упоминаются только сБПЗП, ГИБП и ГК, то в рекомендациях стран постсоветского пространства кроме этих медикаментов подробно обсуждается применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эксперты отмечают НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов и прогноз заболевания и дают удовлетворительное симптоматический эффект. Боль является основным симптомом РА. НПВП во многих случаях позволяют добиться существенного клинического улучшения, поэтому их активно назначают в составе комплексной терапии этого недуга.
В то же время использование НПВП связано с риском возникновения ряда нежелательных явлений (НЯ), которые могут представлять серьезную угрозу здоровью пациента. Наибольшее значение имеют НЯ со стороны пищеварительного тракта и сердечно-сосудистой системы. Возникновение таких нарушений связано с угнетением активности фермента циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и уменьшением синтеза цитопротекторных простагландинов. Снижение синтеза простагландинов также может стать причиной артериальной гипертензии и тромбоэмболических осложнений. Связанные с приемом НПВП тяжелые НЯ обычно возникают у пациентов с соответствующими факторами риска. Благодаря своевременному их обнаружению удается принять соответствующие меры и предотвращать развитие тяжелых осложнений.
Для профилактики НЯ у таких больных могут быть использованы НПВП менее опасны для пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, а также гастропротекторы, снижающие неблагоприятное влияние этих средств на органы пищеварения. Частота НЯ со стороны пищеварительного тракта уменьшается также в случае применения НПВП в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Эти средства значительно снижают риск возникновения язв, кровотечений и диспепсии. Однако ИПП следует назначать только при наличии соответствующих показаний, поскольку они сами по себе способны вызвать НЯ. Низкие дозы аспирина, которые широко применяют в клинической практике, недостаточно эффективны для первичной профилактики кардиоваскулярных осложнений, возникающих на фоне лечения НПВП. А использование аспирина в сочетании с НПВП резко повышает риск кровотечений. Поэтому назначать их для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с умеренным и относительно высокого кардиоваскулярного риска нецелесообразно.
Очень высокий риск кардиоваскулярных нарушений может быть зафиксирован без подсчета SCORE при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, преходящих ишемических атаках в анамнезе, а также у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ≥2 по NYHA и сахарным диабетом 2-го типа с поражением органов мишеней.
Показателем высокого риска является SCORE ≥5%. Значение SCORE в диапазоне от 1 до 4% свидетельствуют об умеренном кардиоваскулярный риск. При SCORE <1% и отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы его считают низким.
Подготовила Татьяна Приходько, «ВЗ», по материалам rmj.ru
Если вы заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl + Enter.
