- Особенности профессиональной заболеваемости гепатитом
- Первичная профилактика профессионального заражения гепатитом В
- Вторичная профилактика профессионального заболевания гепатитом В
- Выявления маркеров хронического гепатита С
- лечение гепатитов
Среди профессиональных заболеваний медицинских работников вирусные гепатиты В и С занимают ведущее место. Исследования, проведенные в центрах гемодиализа, доказали, что примерно у трети медицинского персонала является маркеры текущей или ранее перенесенной инфекции, обусловленной вирусом гепатита В. Более того, частота выявленных маркеров растет со стажем работы в медицине.
Статистика свидетельствует, что в западноевропейских странах один из 180 медицинских работников инфицируется ежегодно возбудителем гепатита В (а это примерно 18 тыс. Медработников в год, или 50 человек - ежедневно).
По данным официальной медицинской регистрации в период с 1997г по 2001 год удельный вес заболеваемости вирусным гепатитом В среди медиков составляла от 2,3% до 23,7%. Распространение лишь поверхностного антигена HBsAg среди различных категорий медицинских работников колебалось от 1,5% до 3,6%.
загрузите " Санбюллетень "Гепатит В" "
Особенности профессиональной заболеваемости гепатитом
Вирусный гепатит В (далее - ВГВ) вызывает ДНК-содержащий гепадновирус. По его поверхностной оболочке находится поверхностный антиген - HBsAg, чрезвычайно важным свойством которого является способность вызывать образование антител, которые защищают от последующего заражения гепатитом В. Такое свойство HBsAg стала основой для создания противовирусных вакцин. Гепадновирусы имеют выраженную гепатотропнисть, вызывают персистирующей инфекции, которая нередко приводит к развитию рака печени.
Источниками инфекции выступают больные острым и хроническим гепатитом В, а также носители вируса. Вирус содержится в крови и других биологических жидкостях: сперме, влагалищном секрете, слюне, моче.
Большое эпидемиологическое значение имеет тот факт, что как при остром, так и при хроническом течении ВГВ отмечают преобладание бессимптомных форм.
Клинические проявления заболевания и изменения биохимических показателей (повышение активности аминотрансфераз) наблюдаются через длительный срок (до 8 недель) с момента попадания вируса в кровь больного (основной фактор передачи). Заражение происходит от переливания крови и ее составляющих, при парентеральном введении лекарственных средств, в результате повреждения кожных покровов и слизистых оболочек медицинскими инструментами многоразового использования. Высокая степень инфицирования наблюдается также при проведении реанимационных мероприятий.
Часто ВГВ характеризуется тяжелым течением с высоким процентом осложнений, в т. Ч. В виде острой печеночной недостаточности. Последствиями ВГВ могут быть выздоровление, длительная (до 3 месяцев) или затяжная (до 6 месяцев) реконвалесценция. Последняя чаще наблюдается у лиц с сопутствующими заболеваниями печени (например, у медиков - токсикоалергичних гепатит).
Читайте также: " Профессия медсестры - истоки и история становления "
Течение хронического гепатита В может быть бессимптомным, в виде хронического активного гепатита с переходом в цирроз печени или синдрома хронической усталости. Наиболее частым результатом эволюции ВГВ является первичный рак печени, который вместе с циррозом печени у 25% больных хроническим гепатитом приводит к летальному исходу.
В условиях постоянного риска заражения вирусными гепатитами медицинские работники могут получить суперинфекции - вирусный гепатит Д (гепатит D, гепатит дельта, далее - ВГД). Вирус гепатита D может размножаться только в организме хозяина, который имеет сопутствующую ВГВ-инфекцией. Суперинфекция ВГД у больного хроническим гепатитом В или в хронического носителя вируса гепатита В проявляется острым началом, лихорадкой с высокой температурой, болями в правом подреберье, спленомегалией, развитием отечно-асцитической синдрома и может привести к летальному исходу. К особенностям течения ВГД причисляют также чрезвычайно высокий уровень хронизации с ускоренным развитием цирроза печени.
Вирусный гепатит С (далее - ВГС) вызывает РНК-содержащий вирус при попадании его в кровь даже в чрезвычайно низкой концентрации. Источником инфекции могут быть больные желтушные, безжелтушные и субклинические формы ВГС. Путь передачи инфекции - преимущественно парентерально, аналогичный ВГВ. Чаще всего заражение происходит при переливании крови и ее компонентов.
Инкубационный период ВГС продолжается 50-85 дней. Острая фаза болезни часто имеет легкий ход в виде безжелтушной формы, однако, несмотря на это, дает высокий процент хронизации (хронический гепатит, носительство). Хронический гепатит С (далее - ХГС) у каждого четвертого больного заканчивается циррозом печени, при этом у некоторых пациентов с циррозом развивается гепатокарцинома.
Читайте также: " Информированное добровольное согласие пациента на проведение диагностики, лечения и на проведение операции и обезболивания: форма № 003-6 / о "
Существуют многочисленные данные о передаче вирусов парентеральных гепатитов от медицинских работников больным, хотя это происходит значительно реже, чем распространение инфекции от больных к сотрудникам лечебно-профилактических учреждений. Вероятность передачи гепатита пациенту возможна при выполнении инвазивных процедур, когда кровь из порезов на руках медработника попадает на открытые места поражения или на раневые поверхности кожи больных (при стоматологических манипуляций, полостных операций, когда существует высокая вероятность микро-рук или уколов иглами, выполнение инвазивных процедур без перчаток медицинскими работниками, страдающих экссудативным дерматитом, а также в других ситуациях). Также заражение от медицинских работников возможно через различные медицинские инструменты, контаминированные кровью больных гепатитом.
Клиническое течение парентеральных форм вирусных гепатитов (ВГВ, ВГС) у медицинских работников имеет определенные особенности. К ним относятся:
- более частое развитие смешанных (микст) форм гепатита (В + С), утяжеляет клиническую картину заболевания и его прогноз;
- развитие вирусного гепатита на фоне предыдущего токсикоалергичних поражения печени (лекарственный, химический, токсикоалергичних гепатит)
- наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии
- частый развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.
Как следствие - тяжелое течение заболевания и более неблагоприятный прогноз.
Читайте также: " Карта профилактических прививок: бланк и правила оформления "
Первичная профилактика профессионального заражения гепатитом В
В настоящее время первичная профилактика парентеральных гепатитов проводится только по гепатита В. Первая генноинженерного вакцина была изготовлена в 1987 году. С тех пор она применяется для вакцинации медицинских работников и детей в районах высокой эндемичности ВГВ.
Прививке против гепатита В подлежат медицинские работники групп высокого риска:
- работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, процедурные сестры, сотрудники отделений гемодиализа, переливания крови, лабораторий;
- лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови)
- студенты медицинских институтов и училищ до начала производственной практики.
Применяемые вакцины отличаются хорошей переносимостью, побочные реакции связаны в основном с местом введения (болезненность, эритема, уплотнение, а также головная боль, диспепсические расстройства, аллергические реакции - менее 1%). В медицинских работников групп высокого риска перед вакцинацией рекомендуется проводить иммунологическое тестирование, поскольку лица, перенесшие гепатит В или являются хроническими вирусоносителями, вакцинации не нуждаются.
Тактика экстренной (постекспозицийнои) профилактики ВГВ построена по принципам, изложенным ниже. Одновременное введение иммуноглобулина и вакцины позволяет сделать профилактику непрерывной непосредственно с момента ее начала: антитела с иммуноглобулина защищать в течение времени, необходимого для выработки иммунитета в ответ на прививку. Наиболее желательным временем проведения профилактики считаются первые 48 часов, в таком случае эффект введения иммуноглобулина максимальный.
Читайте также: " Рекомендации МОЗ: превращение медучреждений из бюджетных в коммунальные некоммерческие предприятия "
Вторичная профилактика профессионального заболевания гепатитом В
Вторичная профилактика парентеральных гепатитов заключается в их ранней диагностике и лечении с целью предотвращения тяжелых осложнений.
Особое внимание следует уделить выявлению ХГС, который еще называют «тихим убийцей». На фоне стертой клинической картины в течение 10-40 лет развивается цирроз (26-35%) или рак (10-40%) печени. У большинства больных ХГС имеет вообще бессимптомно. Если у пациентов и жалобы, то они не характерны: слабость, тупая боль в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгия, миалгия. Физикальный осмотр больного обычно помогает установить диагноз только на стадии цирроза печени.
Выявления маркеров хронического гепатита С
С целью установления диагноза инфекции, вызванной ВГС, и определения показаний к началу противовирусной терапии ХГС должно быть проведены следующие исследования (уровень убедительности доказательств В).
Этап 1. Все пациенты должны быть обследованы на наличие антител к ВГС.
Выявление антител к ВГС указывает на наличие острой, хронической или перенесенной в прошлом ВГС-инфекции. При наличии хронической ВГС-инфекции антитела персистирует в течение длительного времени. В случае элиминации ВГС (спонтанно или вследствие противовирусной терапии) титры антител могут снижаться вплоть до полного исчезновения.
ВИЧ-инфекция может ослабить антительный ответ на ВГС-инфекцию, поэтому для выявления антител к ВГС у пациентов с коинфекцией ВГС / ВИЧ необходимо использовать тест-системы иммуноферментного анализа второго или третьего поколения.
При наличии тяжелого иммунодефицита антитела к ВГС могут не определяться, даже если у пациента наблюдаются отклонения биохимических показателей крови или клинические признаки болезни печени. В таких случаях рекомендуется провести определение РНК ВГС в крови методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР).
Читайте также: " Заполнение медицинских форм: разъяснение МОЗ "
Этап 2. В случае выявления антител к ВГС необходимо провести определение РНК ВГС для подтверждения или исключения активной репликации ВГС.
В Украине РНК ВГС определяют методом ПЦР.
РНК ВГС можно обнаружить в крови уже через несколько дней после заражения.
Персистенция РНК ВГС в крови более 6 месяцев свидетельствует в пользу ХГС.
ПЦР позволяет определить РНК ВГC качественным или количественным методами:
- для установления диагноза достаточно качественного анализа;
- количественный анализ (определение вирусной нагрузки) имеет значение в случае решения вопроса о назначении противовирусного лечения ВГСинфекции и мониторинга его эффективности.
Высокая вирусная нагрузка ВГС (более 800 000 МЕ / мл) ассоциируется с более низкой вероятностью достижения устойчивого вирусологического ответа (далее - УВО) после завершения лечения.
Этап 3. Для прогноза ответа на лечение необходимо определить генотип ВГС.
Генотипы 1 и 4 считаются прогностически неблагоприятными и ассоциируются с более низкой вероятностью достижения УВО в результате лечения.
Оценка тяжести хронического гепатита С
Тяжесть ХГС оценивается на основе следующих критериев:
- ориентировочная продолжительность инфицирования. Обычно моментом инфицирования считается первый контакт мог сопровождаться инфицированием (например, первый эпизод употребления инъекционных наркотиков)
- клиническая картина поражения печени: наличие гепато и спленомегалии; внепеченочных проявлений; признаков цирроза печени симптомов печеночной недостаточности
- биохимические показатели: аланинаминотрансфераза (АЛТ), гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ), ЩФ (ЛФ), билирубин, альбумин, протромбиновый индекс (ПТИ) и т.д.;
- при наличии цирроза печени следует определить класс по шкале Чайлд - Пью. Шкала позволяет оценить тяжесть заболевания печени при наличии клинических и биохимических признаков; индекс по шкале Чайлд - Пью необходимо определять для всех пациентов с циррозом печени.
Читайте также: " Должностная инструкция старшей медсестры поликлиники "
лечение гепатитов
Лечение острых и хронических вирусных гепатитов осуществляется в инфекционных стационарах. Особое внимание уделяется диетическому режиму. Диета должна быть щадящей, однако достаточно калорийной, с включением полноценных белков. Для больных рекомендуют легкоемульсовани жиры, им противопоказаны тугоплавкие жиры.
Этиотропное лечение как острых, так и хронических гепатитов с длительной персистенцией вируса осуществляется альфаинтерферонамы и специфическими противовирусными препаратами - рибавирином (ВГВ) и ламивудином (ВГС).
При лечении вирусных гепатитов по показаниям применяются глюкокортикостероиды, препараты, улучшающие кислородный обмен, антибактериальные средства для профилактики дисбактериоза, гепатопротекторы, анаболики, витамины.
