Сильное менструальное кровотечение: диагностика и варианты лечения

1. распространенность
2. патофизиология
3. Другие состояния, связанные с HMB
4. диагностика
5. история
6. Физическое обследование
7. Диагностические тесты
8. управление
9. Лечение первой линии
10. Лечение второй линии
11. Лечение третьей линии
12. Альтернативные варианты управления
13. Сохранение плодородия
14. Качество жизни
15. Резюме

Источник: Научная Фототека

Меноррагия, также известная как тяжелое менструальное кровотечение (HMB), широко признана как потеря менструальной крови ≥60–80 мл за цикл, по сравнению с 30–40 мл для средней женщины с «нормальными» периодами [1] , [2] , Менструальный объем крови нецелесообразен для измерения; поэтому обычно делают оценку, основываясь на информации от пациента. Женщины с ГМБ могут описывать необходимость использования как тампонов, так и гигиенических прокладок, необходимость частой смены гигиенических прокладок и / или наличия больших менструальных сгустков. Это может негативно сказаться на повседневной жизни (например, избегать занятий спортом или прогулок). Национальный институт повышения квалификации в области здравоохранения и здравоохранения (NICE) более всесторонне определяет HMB как «чрезмерную потерю крови, которая влияет на физическое, эмоциональное, социальное и материальное качество жизни женщины» [3] ,

распространенность

HMB увеличивается с возрастом, затрагивая 25% женщин в возрасте 30–50 лет [2] , [+4] , Кроме того, из 1,2 млн. Обращений в специализированные гинекологические службы около 20% предназначены для HMB [+4] ,

Каждый год в Англии и Уэльсе около 40% женщин, которые направляются к специалистам после впервые перенесенного ГМБ, нуждаются в хирургическом вмешательстве. [5] , Национальный аудит HMB, проведенный Королевским колледжем акушеров и гинекологов (RCOG), показал, что при первом обращении к гинекологам амбулаторно, почти у 50% женщин были сопутствующие проблемы, такие как миома, эндометриоз и / или полипы, с почти третьем сообщением что они не получали никакого предшествующего лечения в первичной помощи [+4] , Это может или не может быть из-за немедленного направления является подходящим вариантом (например, для женщин с обширными миомы) [+4] ,

К 60 годам у 20% женщин в Великобритании будет проведена гистерэктомия, в основном при сильном кровотечении, хотя гистологически у 40% этих женщин при обследовании будет нормальная матка [2] , [6] ,

патофизиология

Во время менструации высвобождение эстрогена и прогестерона из яичников приводит к выработке простагландинов (ПГ), цитокинов и матриксных металлопротеиназ, которые ответственны за циклическую регенерацию функционального слоя эндометрия. [2] , Нарушение сложных процессов при игре приводит к аномальному маточному кровотечению [2] ,

У женщин с ИСБ часто обнаруживаются:

• Нарушение процесса коагуляции эндометрия;
• Сдвиги в секреции PG с вазоконстрикторных (PGF2α) на вазодилататорные PGs (PGE2, PGI2);
• Истончение сосудистого гладкомышечного слоя клеток спиральных артериол [2] , [7] ,

PGI2 (простациклин) также играет роль в предотвращении агрегации тромбоцитов. Увеличение PGE2 и PGI2 рецепторов было показано у женщин с меноррагией [8] ,

Другие состояния, связанные с HMB

Хотя в более чем половине случаев нет опознаваемой причины ГМБ, ГМБ может быть результатом других основных заболеваний. [8] , [9] (см. вставку 1). ИСБ обычно не считается опасным для жизни состоянием; однако пациенты с симптоматической анемией, аномальными профилями коагуляции или имеющимся кровотечением требуют срочной медицинской помощи [2] ,

Вставка 1: Возможные основные состояния, вызывающие сильные менструальные кровотечения [2] , [9]

Нарушение менструального кровотечения может быть симптомом другого основного состояния, в том числе:

• Хориокарцинома;
• Хроническая почечная / печеночная болезнь;
• Внематочная беременность;
• Полипы эндометрия;
• Эндометриоз;
• Эндометрит;
• гипотиреоз;
• Выкидыш;
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
• Сальпингит / воспаление тазовых органов (PID);
• Злокачественная опухоль матки / шейки матки;
• Миома матки;
• болезнь Виллебранда.

Ятрогенные причины включают внутриматочные контрацептивы, перевязку маточных труб, антикоагулянты, тамоксифен и экзогенные эстрогены [9] , [10] , Важно помнить, что растительные лекарственные средства, такие как женьшень, гинкго и соя, могут изменять уровень эстрогена и параметры коагуляции, приводя к нарушениям менструального цикла. [2] ,

Синдром поликистозных яичников является наиболее частой причиной ановуляции у женщин репродуктивного возраста. Получающийся в результате неиспользованный эстроген вызывает гиперплазию эндометрия, которая часто приводит к HMB. Другие причины ановуляции включают гиперпролактинемию, гипотиреоз, дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и дисфункцию желтого тела из-за недостаточной выработки прогестерона. [2] , [11] ,

диагностика

Получение подробного анамнеза от пациента - лучший способ диагностировать HMB (см. Таблицу 1), с физическими осмотрами (см. Таблицу 2) и тестами (см. Таблицу 3), чтобы исключить более серьезные состояния.

история

Сбор анамнеза должен включать вопросы о природе кровотечения, взгляде пациента на то, подпадает ли эта вариация под нормальные колебания их цикла и кровопотери, и как это влияет на качество их жизни, а также вопросы об истории болезни ( см. таблицу 1).

Женщины в возрасте 55 лет и старше, у которых есть постменопаузальное кровотечение, должны быть направлены с назначением в течение двух недель с подозрением на путь рака в соответствии с рекомендациями NICE.

Таблица 1: История болезни при сильных менструальных кровотечениях [2] , [12]
Вопросы об анамнезе Обоснование Возраст и регулярность цикла Тяжелые менструальные кровотечения (ГМБ) могут быть связаны с нерегулярными циклами из-за ановуляции в первый год менструации и во время перименопаузы. Гравитация (число беременностей). Существует связь между аденомиозом эндометрия и многоплодной беременностью. Усталость одышка при физической нагрузке и ортостатические симптомы Это может быть признаком анемии. Нетерпимость к холоду, изменениям волос и кожи, увеличению веса. Это наводит на мысль о гипотиреозе. Необъяснимая потеря веса. Может указывать на основное заболевание или злокачественное образование. История лечения. Внутриматочные контрацептивы (ВМС), антикоагулянты, тамоксифен. , гормональная терапия, растительные лекарственные средства (например, женьшень, соя, гинкго) изменяют уровень эстрогена или параметры коагуляции и вызывают нерегулярные менструации Сопутствующие симптомы: длительное межменструальное кровотечение, боль в области таза Боль в области таза или наличие любых симптомов давления могут указывать на аномалию полости матки, гистологически патология, аденомиоз или миома. Личная / семейная история нарушения коагуляции - легкие кровоподтеки, кровоточивость десен, длительное кровотечение после незначительных травм, носовое кровотечение или HMB с начала менструации. Может быть признаком болезни фон Виллебранда.

Физическое обследование

Физическое обследование должно проводиться соответствующим медицинским работником, когда у пациента наблюдается HMB, сопровождающийся другими сопутствующими симптомами (например, боль в области таза) или когда для лечения показана внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел (LNG-IUS) (см. Таблицу 2). [2] , [12] ,

Таблица 2: Физикальное обследование на предмет обильных менструальных кровотечений [2] Физическое обследование Обоснование Наблюдаемая бледность Бледная кожа, конъюнктива и ногтевые ложа могут указывать на анемию. Тазовое (бимануальное) исследование. Может выявить миому матки, придаточные массы или беременность. Нежная матка может указывать на миому, аденомиоз, эндометрит или беременность. Миома матки и беременность могут также сопровождаться увеличением матки. Исследование Speculum Может выявить поражения, которые являются источником кровотечения и потребуют биопсии. Ожирение, отек без ямок, выпадение волос и ломкость ногтей. Могут быть признаками гипотиреоза. Ожирение, гирсутизм и акантоз. указывают на синдром поликистозных яичников Угри, выпадение волос по мужскому типу, гирсутизм и клиторомегалия Могут быть симптомами чрезмерного андрогена Желтуха, гепатомегалия и экхимоз Симптомы заболевания печени и измененная коагулопатия Увеличение щитовидной железы Показывает гипотиреоз

Диагностические тесты

Всегда следует проводить полный анализ крови [12] , Кроме того, тест на тиреотропный гормон, тестостерон без сыворотки и тест на частичное тромбопластиновое время протромбина / активированный тромбопластин может быть информативным в зависимости от симптомов, выявленных при анамнезе или во время физического обследования. [2] , [12] , Тестирование на нарушения коагуляции (например, болезнь Виллебранда или тромбоцитарные расстройства) может быть показано, когда у пациентов был HMB с начала менструации или если в семье есть такие нарушения [12] , Также могут потребоваться другие диагностические тесты (см. Таблицу 3).

Таблица 3: Диагностические тесты для тяжелых менструальных кровотечений [12]
Диагностический тест * Обоснование УЗИ органов малого таза При подозрении на большие миомы матки (матка ощутима на брюшной полости, и / или возможна масса таза, и / или неубедительное исследование из-за ожирения). Этот тест может быть предложен в качестве альтернативы, если гистероскопия была отклонена. Гистероскопия, если в анамнезе пациента имеются сведения о подслизистых миомах, полипах или патологии эндометрия (т.е. постоянное межменструальное / нерегулярное кровотечение, ожирение с нечастым тяжелым кровотечением, синдром поликистозных яичников, женщины на тамоксифене или если предыдущее лечение не помогло) Биопсия эндометрия (во время гистероскопии) Рекомендуется для пациентов с высоким риском патологии эндометрия * Обычные уровни ферритина в сыворотке крови не требуются для пациентов с обильным менструальным кровотечением в отдельности, а также женские гормоны или гормоны щитовидной железы.

управление

Лечение HMB следует предлагать, если нет других подозрений на патологию или когда женщины ждут дальнейших исследований или окончательного лечения (см. Таблицу 4). [13] , [14] ,

Таблица 4: Фармакологическое лечение обильных менструальных кровотечений Вариант лечения NICE-рекомендуемая линия лечения [13] , [14]
Доза Общие побочные эффекты (AEs) Левоноргестрел-рилизинг внутриматочной системы (LNG-IUS) 52 мг 1-й должен быть введен в течение семи дней после начала менструации (удалить через пять лет и заменить при необходимости) [15]
Депрессия, головная боль, тошнота, нерегулярное кровотечение, боль в животе, прыщи, алопеция, боль в спине, боль в груди, изгнание, гирсутизм, мигрень, нервозность, боль в области таза, периферические отеки, сальпингит [25]
Транексамовая кислота 500 мг (перорально) 2й
NB. Для внебиржевого лечения пациенты не должны получать предварительное лечение от 1 г три раза в день (tds) до четырех раз в день (qds) в начале сильного менструального кровотечения (HMB) в течение максимум четырех дней [18] , [26]
Диарея, тошнота, рвота [27]
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Мефенамовая кислота (перорально) 2-й 500 мг в день в первый день ГМБ до исчезновения симптомов [19] , [20] , [28] Диарея, сыпь, стоматит [28]
Комбинированные оральные контрацептивы 2-й
Смотрите индивидуальную информацию о продукте.
Три пакета могут быть приняты без недель без таблеток [9]
Изменения настроения, головные боли, тошнота, задержка жидкости, болезненность молочных желез [13]
Норэтистерон 5 мг (перорально) 3-й 5 мг тдс с 5 по 26 день цикла [13]
Увеличение веса, вздутие живота, болезненность молочных желез, головные боли, прыщи [13]
Вводят прогестерон 50 мг / мл (внутримышечно) 3-й 5-10 мг ежедневно в течение 5-10 дней до двух дней до начала менструации [29] , [30]
Увеличение веса, нерегулярное кровотечение, аменорея, предменструальный синдром [13]
Аналог ГнРГ (подкожный, внутримышечный, интраназальный) Альтернативный вариант. Используется во вторичной медицинской помощи. См. Отдельную информацию о продукте
Из-за АЕ его нельзя использовать более шести месяцев [14]
Менопаузальные симптомы [13]
Улиспристал ацетат 5 мг (перорально) н / д
На рассмотрении Европейского агентства по лекарственным средствам - новые курсы лечения не будут начаты [12]
5 мг в день в течение первой недели менструации на срок до трех месяцев [23] , [31]
Боли в животе, боли в спине, диарея, головокружение, усталость, желудочно-кишечные расстройства, головная боль, нарушения менструального цикла, мышечные спазмы, тошнота, рвота [31]

Лечение первой линии

Согласно NICE, рекомендуемое лечение первой линии представляет собой СПГ-ВМС, если ожидается долгосрочное лечение (≥12 месяцев) [9] , [13] , LNG-IUS (прогестаген) ингибирует синтез эстрогена в эндометрии, предотвращая тем самым пролиферацию и иногда овуляцию [9] , [15] , [16] , Чтобы увидеть максимальную пользу, может потребоваться как минимум шесть циклов, и в течение этого времени могут быть изменения в характере кровотечения, которые могут длиться дольше шести месяцев. [9] , [12] , Показано, что после одного года использования СПГ-ВМС уменьшает менструальную кровопотерю до 96% [9] , [13] , Это не только экономически выгодно, но и является вариантом выбора, когда важно сохранить фертильность [5] ,

Лечение второй линии

Рекомендуемое лечение второй линии включает транексамовую кислоту, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [12] , [13] ,

Транексамовая кислота является антифибринолитическим средством - мощным ингибитором активации плазминогена в плазмин - который ингибирует фибринолиз, увеличивает образование сгустков и снижает кровопотерю до 58% [13] , [17] , [18] , Таблетки транексамовой кислоты продаются без рецепта (OTC) в качестве лекарственного средства для аптек (P) (см. Рисунок 1). Следует отметить, что пациентам не нужно проходить лечение СПГ-ВМС (или любым другим лечением), прежде чем можно будет вводить безрецептурную транексамовую кислоту. [17] ,

Противовоспалительная активность НПВП и их ингибирующее действие на ПГ уменьшает кровотечение на 49% [13] , НПВП будут подходящими только в условиях безрецептурного отпуска, если HMB возник одновременно с дисменореей, потому что НПВП (кроме мефенаминовой кислоты, которая является лекарством только по рецепту) в настоящее время не лицензированы для HMB в Великобритании. Следовательно, единственное подходящее безрецептурное лечение ГМБ - это транексамовая кислота. [12] , [19] , [20] ,

КОК содержат как эстроген, так и прогестерон, и, по оценкам, они снижают кровопотерю до 50% [9] , [13] , Поскольку КОК также могут регулировать кровотечение, они имеют дополнительное преимущество, заключающееся в уменьшении количества менструальных циклов (три пакета можно принимать последовательно без недель без таблеток) [9] , КОК предпочтительнее, когда НПВП не подходят или противопоказаны [14] ,

Показать полный экран

Рисунок 1: Поставка транексамовой кислоты без рецепта (OTC)

Блок-схема, иллюстрирующая критерии, которым необходимо следовать при поставке таблеток транексамовой кислоты OTC

Лечение третьей линии

Норетистерон является рекомендуемым лечением третьей линии. Предотвращает размножение эндометрия и снижает потерю крови на 83% [13] , Введенный прогестерон может быть альтернативой пероральному норэтистерону [14] ,

В случае первоначальной неудачи лечения (т.е. без улучшения после трех менструальных циклов при приеме транексамовой кислоты и / или НПВП) комбинация негормонального лечения и одного гормонального лечения может быть опробована до направления к специалисту. [14] , Важно отметить, что транексамовая кислота не должна использоваться в сочетании с КОК или СПГ-ВМС вследствие повышенного риска венозной тромбоэмболии [14] , [21] ,

Альтернативные варианты управления

В области вторичной медицинской помощи агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) используются для остановки выработки эстрогена и прогестерона, тем самым уменьшая менструальную кровопотерю и приводя к аменорее у 89% женщин [13] , [14] , Из-за их AEs (например, остеопороз, вазомоторные симптомы) длительное использование (> 6 месяцев) не рекомендуется. Агонисты ГнРГ в основном используются до операции для уменьшения периоперационной кровопотери и уменьшения размеров матки и миомы матки [14] ,

Хирургическое лечение (т.е. гистерэктомия, абляция эндометрия, миомэктомия и эмболизация маточных артерий [ОАЭ]) также являются вариантами лечения [14] ; однако гистерэктомия и абляция могут привести к потере фертильности [12] , В настоящее время нет убедительных доказательств в пользу сохранения фертильности после операции с миомэктомией или ОАЭ. [22] , но было высказано предположение, что миомэктомия может увеличить показатели беременности по сравнению с ОАЭ [14] ,

Ulipristal ацетат указывается для использования у взрослых женщин репродуктивного возраста либо для периоперационного лечения симптомов миомы матки от средней до тяжелой степени или для прерывистого лечения симптомов миомы матки от средней до тяжелой степени [23] , Тем не менее, в феврале 2018 года Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) вынесло рекомендацию о том, что не следует начинать прием новых пациентов с применением ульлипристала ацетата из-за сообщений о гепатотоксичности, включая печеночную недостаточность, приводящую к трансплантации печени. [24] , Комитет по оценке риска фармаконадзора (PRAC) - подкомитет EMA - рекомендовал ежемесячные тесты функции печени (LFT) для всех пациентов, в настоящее время принимающих ulipristal ацетат, с прекращением лечения, если LFTs вдвое превышают верхний предел нормы [24] , Пациентам рекомендуется повторять ЛФТ через две-четыре недели после прекращения лечения. [24] и сообщать о любой тошноте, рвоте, боли в верхней части живота, отсутствии аппетита, усталости или признаках желтухи. Это временные меры до тех пор, пока EMA не завершит рассмотрение ацетата ulipristal (дата начала ноября 2017 года).

Сохранение плодородия

Хотя гормональные препараты (СПГ-IUS, КОК, норэтистерон, инъецированный прогестерон и аналоги ГнРГ) оказывают противозачаточное действие, они обратимы и поэтому сохраняют фертильность. Аналогично, хотя НПВП и транексамовая кислота противопоказаны при беременности и могут влиять на фертильность (например, мефенамовая кислота), последствия обратимы. [19] , [20] , Однако хирургическое вмешательство часто необратимо и его следует избегать у пациентов, где важно сохранение фертильности.

Качество жизни

Фармацевтам и другим медицинским работникам важно быть в курсе культурных, социальных и образовательных традиций пациентов, которые посещают HMB, чтобы обеспечить наилучшее качество обслуживания и всегда принимать обоснованные решения.

В одном обзоре было установлено, что показатель качества жизни, связанный со здоровьем, для женщин с ГМБ был ниже 25-го процентиля для общего женского населения, поскольку он вызывает отсутствие на работе и влияет на физическое, эмоциональное и социальное благополучие. [+4] ,

В 2014 году Национальный аудит РКОГ по HMB обнаружил, что лечение, результаты и опыт оказания медицинской помощи под влиянием этнической принадлежности, где улучшения в состоянии и хирургическом вмешательстве, были менее вероятны для лиц небелого происхождения. [+4] , Небелые женщины сообщили, что они менее удовлетворены полученной информацией и процессом принятия решений. [+4] , Было высказано предположение, что эти результаты могут быть результатом культурных различий [+4] , В то время как различия в лечении и результатах также были зарегистрированы у женщин из менее обеспеченных семей, разница в их общем опыте лечения была относительно небольшой [+4] ,

Резюме

Широкий спектр лечения (включая внебиржевые варианты) для лечения HMB или меноррагии доступен в аптеках. Общественные фармацевты, в частности, могут помочь женщинам справиться с этим заболеванием, которое может негативно повлиять на качество жизни. Эффективный сбор анамнеза является ключом к эффективному ведению, как и идентификация пациентов, требующих срочного направления. Женщинам, обращающимся за советом к фармацевтам по поводу HMB, следует предоставлять основанную на фактических данных информацию и принимать активное участие в принятии решений о лечении, как указано в этой статье.

Чтение этой статьи имеет значение для вашего CPD

Вы можете использовать следующие формы, чтобы записать ваши знания и действия из этой статьи в публикации фармацевтического журнала.

Результаты вашего модуля CPD хранятся в вашей учетной записи здесь, в The Pharmaceutical Journal . Вы должны быть зарегистрированы и авторизованы на сайте, чтобы сделать это. Чтобы просмотреть результаты вашего модуля, перейдите на вкладку «Моя учетная запись», а затем «Мой CPD».

Любые мероприятия по обучению, обучению или развитию, которые вы предпринимаете для CPD, также могут быть записаны в качестве доказательств как часть вашего портфеля практических занятий RPS Faculty при подготовке к членству в Faculty. Чтобы начать свое путешествие по факультету RPS сегодня, получите доступ к портфолио и инструментам по адресу www.rpharms.com/Faculty

Если ваше обучение было запланировано заранее, пожалуйста, нажмите:

Если ваше обучение было спонтанным, пожалуйста, нажмите: