Дефицит витамина D у взрослых: когда проверять и как лечить

1. Аннотация Недавние данные о влиянии витамина D на скелет в сочетании с признанием того, что дефицит...
2. ТАБЛИЦА 1.
3. Кто должен быть проверен на дефицит витамина D?
4. ТАБЛИЦА 2.
5. ТАБЛИЦА 3
6. Какой тест лучше всего измеряет состояние витамина D?
7. Что такое оптимальный уровень 25 (OH) D?
8. ТАБЛИЦА 4
9. КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ И ЛЕЧИТЬ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА
10. Витамин D2 против добавок витамина D3: сколько достаточно?
11. ВАЖНОСТЬ ТОКСИЧНОСТИ КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D
12. А как насчет токсичности витамина D?
13. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Аннотация

Недавние данные о влиянии витамина D на скелет в сочетании с признанием того, что дефицит витамина D является обычным явлением, возродили интерес к этому гормону. Витамин D вырабатывается кожей, подвергающейся воздействию ультрафиолетового излучения B, или получается из пищевых источников, включая добавки. Люди с повышенным риском дефицита витамина D включают людей с недостаточным воздействием солнца, ограниченным оральным приемом или нарушением всасывания в кишечнике. Адекватность витамина D лучше всего определяется путем измерения концентрации 25-гидроксивитамина D в крови. Среднесуточное потребление витамина D в популяции в целом и текущие эталонные значения потребления в рационе питания часто недостаточны для поддержания оптимального уровня витамина D. Клиницисты могут рекомендовать добавки, но не уверены, как выбрать оптимальную дозу и тип витамина D и как использовать тестирование для мониторинга терапии. В этом обзоре изложены стратегии по профилактике, диагностике и лечению дефицита витамина D у взрослых.

AI = адекватное потребление; ХБП = хроническое заболевание почек; D2 = витамин D2; D3 = витамин D3; 1,25 (OH) 2D = 1,25-дигидроксивитамин D; HPT = гиперпаратиреоз; 25 (OH) D = 25-гидроксивитамин D; ПТГ = паратиреоидный гормон; UVB = ультрафиолет B

Витамин D ценится за его роль в гомеостазе кальция и здоровье костей с момента его идентификации в 1921 году. 1 Несмотря на это, от 25 до 50% или более пациентов, с которыми обычно сталкиваются в клинической практике, испытывают дефицит витамина D. Последние достижения в области биохимической оценки, терапевтические цели в отношении питания витамином D для оптимального здоровья костей и связь дефицита витамина D с заболеваниями скелета возродился интерес к этому гормону.

Витамин D состоит из 2 биоэквивалентных форм. Витамин D2 (D2), также известный как эргокальциферол, получают из пищевых растительных источников и пероральных добавок. Витамин D3 (D3), также известный как холекальциферол, получают в основном из-за воздействия на кожу ультрафиолетового излучения B (UVB) на солнце, приема пищи из таких источников, как жирная рыба и разнообразные обогащенные продукты (молоко, соки, маргарины, йогурты, злаки, и соя), и оральные добавки. Помимо богатых источников, таких как жирная рыба, содержание витамина D в большинстве продуктов составляет от 50 до 200 МЕ на порцию. Это значение значительно варьируется в зависимости от региона мира, поскольку обогащение значительно улучшает доступность витамина D в рационе. Оба D2 и D3 являются биологически инертными. После всасывания из кишечника они метаболизируются в печени до 25-гидроксивитамина D [25 (OH) D], состоящего из 25 (OH) D2 и 25 (OH) D3; 25 (OH) D (также называемый кальцидиолом) впоследствии превращается в 1,25-дигидроксивитамин D [1,25 (OH) 2D], также известный как кальцитриол, в почках и отбирает другие ткани под действием 1α-гидроксилазы. фермента. Преобладающее действие витамина D проявляется через эндокринное и аутокринное действие кальцитриола через активацию рецептора витамина D в клетках.

ИСПЫТАНИЕ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ВИТАМИН D СТАТУС

Насколько распространен дефицит витамина D и кто подвергается риску?

Во всем мире природные источники витамина D в рационе ограничены, а обогащение пищевых продуктов является необязательным, непоследовательным, неадекватным или отсутствует. Таким образом, для большинства людей витамин D в основном получается путем кожного производства на солнце. Тем не менее, многие переменные влияют на количество UVB от солнечного света, который достигает кожи и его эффективность. К ним относятся время суток, время года, широта, высота над уровнем моря, одежда, использование солнцезащитного крема, пигментация и возраст. В 2008 году в штате Миннесота менее половины дней обеспечивали достаточное количество солнечного ультрафиолетового излучения в полдень для производства кожного витамина D. 2 Даже у тех, кто обычно проживает в солнечном климате, обычно обнаруживается дефицит витамина D, вероятно, из-за культурных привычек и / или одежды. 3 Даже при регулярном воздействии солнечного света пожилые люди вырабатывают на 75% меньше кожного D3, чем молодые люди. 4 Еще одним препятствием на пути производства витамина D в коже являются проводимые общественным здравоохранением кампании по пропаганде использования солнцезащитного крема, за что выступает Американская академия дерматологии (http://www.aad.org/forms/policies/ps.aspx, по состоянию на 24 декабря 2009 г.). К сожалению, обычно рекомендуемые суточные дозы витамина D недостаточны, если воздействие солнечного света ограничено. 5

Дефицит витамина D встречается чаще, чем считалось ранее. Центры по контролю и профилактике заболеваний сообщили, что процент взрослых, достигающих достаточности витамина D, как определено 25 (OH) D, по меньшей мере, 30 нг / мл (для пересчета в нмоль / л, умножить на 2,496) снизился примерно с 60 % в 1988-1994 гг. до примерно 30% в 2001-2004 гг. у белых и от 10% до примерно 5% у афроамериканцев за это же время. Кроме того, было обнаружено, что все больше людей испытывают острый дефицит витамина D [25 (OH) D <10 нг / мл]. 6 Даже при использовании консервативного определения дефицита витамина D у многих пациентов, с которыми обычно сталкиваются в клинической практике, будет дефицит витамина D, как показано на рис.

ТАБЛИЦА 1.

Распространенность дефицита витамина D среди часто встречающихся клинических групп пациентов

Кто должен быть проверен на дефицит витамина D?

Хотя дефицит витамина D распространен, измерение уровня 25 (OH) D в сыворотке является дорогостоящим, и универсальный скрининг не поддерживается. Однако тестирование на витамин D может помочь тем, кто подвержен риску тяжелого дефицита (), или тем, у кого лабораторные или рентгенологические исследования обычно связаны с дефицитом витамина D (). У этих пациентов знание уровня 25 (OH) D в крови обеспечивает точную оценку запасов витамина D в организме, помогает определить необходимость терапии витамином D и может помочь определить эффективную дозу. В качестве альтернативы, эмпирические добавки витамина D без тестирования могут быть оправданы для пациентов, у которых нет явных факторов риска или признаков дефицита, но считается, что они подвергаются недостаточному воздействию солнца или диете.

ТАБЛИЦА 2.

Клинические факторы риска дефицита витамина D

ТАБЛИЦА 3

Лабораторные и рентгенологические исследования, предполагающие возможный дефицит витамина D

Дефицит витамина D может способствовать потере костной массы в результате снижения всасывания кальция в кишечнике, опосредованного витамином D, и, как следствие, вторичного гиперпаратиреоза (ГПТ). Добавки витамина D могут улучшить мышечную силу и снизить частоту падений примерно на 50%. 7 Таким образом, пациенты с низкой минеральной плотностью кости или предшествующим переломом скелета с низким воздействием (хрупкостью) и имеющие риск падения должны быть обследованы на предмет дефицита витамина D, чтобы снизить риск всех типов переломов скелета. 8 , 9

Пациенты с хроническим заболеванием почек (ХБП) имеют пониженную конверсию 25 (ОН) D в 1,25 (ОН) 2D в результате нарушения почечной активности 1-α-гидроксилазы. Это способствует вторичному HPT и метаболическому заболеванию костей. Наложенный дефицит питательных веществ может усугубить вторичную ГПТ как непосредственно (в результате низкого уровня витамина D), так и косвенно (в результате нарушения всасывания кальция в кишечнике, опосредованного витамином D). Пациенты с I-III стадией ХБП должны проходить тестирование и дополняться витамином D по мере необходимости для достижения оптимального уровня 25 (OH) D в дополнение к изменению потребления кальция и фосфата. Появляются новые данные, которые бросают вызов нашему пониманию здоровья костей и сосудов на стадии IV-V ХБП, так что витамины D, кальцитриол или аналоги витамина D следует использовать в соответствии с действующими рекомендациями по ХБП и под руководством нефролога.

Было высказано предположение о том, что врачи должны регулярно проверять для гиповитаминоза D у больных с костно-мышечной системы, такие симптомы, как боль в костях, миалгия, и общая слабость, так как эти симптомы часто связаны с гиповитаминозом D и может быть ошибочно диагностируется как фибромиалгия, хроническая усталость, возрастной связанная слабость или даже депрессия. 10 Некоторые исследования и многочисленные анекдотические наблюдения сообщают о дефиците витамина D у 80-90% детей и взрослых с болью, миалгией и слабостью. 11 Тем не менее, мало качественных интервенционных исследований подтверждают причинно-следственную связь между дефицитом витамина D и болью. Кроме того, статус витамина D может быть суррогатным маркером плохого состояния питания, так что высокая распространенность дефицита витамина D в этих группах населения может отражать неоптимальное питание и отсутствие активного отдыха, связанного с хроническими заболеваниями. Действительно, недавнее рандомизированное слепое плацебо-контролируемое исследование не показало пользы от добавки витамина D при таких симптомах. 12 Роль тестирования витамина D у беременных или кормящих женщин может быть уточнена данными текущих интервенционных исследований.

Какой тест лучше всего измеряет состояние витамина D?

Проглатываемый и произведенный через кожу витамин D быстро превращается в 25 (OH) D, но в сыворотке только часть 25 (OH) D превращается в его активный метаболит 1,25 (OH) 2D. Таким образом, измерение общего уровня 25 (OH) D является лучшим тестом для оценки запасов витамина D в организме. Общий уровень 25 (OH) D позволяет диагностировать и контролировать дефицит витамина D, тогда как количественное определение 25 (OH) Фракции D2 и 25 (OH) D3 могут облегчить мониторинг лечения. Например, у пациентов без клинического улучшения после приема добавок D2 или D3, отсутствие увеличения соответствующих уровней 25 (OH) D2 или 25 (OH) D3 и общего уровня 25 (OH) D может указывать на недостаточную дозировку, неадекватность или нарушение всасывания. Некоторые лабораторные анализы на витамин D не могут дифференцировать между 25 (OH) D2 и 25 (OH) D3 и сообщают только общий уровень 25 (OH) D. Некоторые лабораторные анализы недооценивают метаболиты D2, что может привести к появлению неэффективных добавок D2.

У людей со здоровыми почками и костями нормальные сывороточные уровни кальция и фосфора поддерживаются преимущественно за счет взаимодействия двух гормонов: паратиреоидного гормона (ПТГ) и кальцитриола. В условиях дефицита витамина D вторичная ГПТ вызывает как высвобождение кальция, накопленного в кости, так и резорбцию кальция почкой для поддержания нормального уровня кальция и фосфора в сыворотке. Таким образом, дефицит витамина D обычно сопровождается нормальными уровнями кальция и фосфора в крови, высокими или повышенными уровнями ПТГ, нормальными или повышенными уровнями общей щелочной фосфатазы, низким уровнем экскреции кальция с мочой в течение 24 часов и низкими уровнями общего количества. 25 (OH) D. Пациенты с тяжелой и длительной недостаточностью витамина D могут иметь явную гипокальциемию и / или гипофосфатемию, но это исключение. Клиницистам не следует измерять уровни 1,25 (OH) 2D для диагностики гиповитаминоза D. Это может привести к ошибочной интерпретации статуса витамина D, поскольку уровни кальцитриола часто являются нормальными или даже повышенными у пациентов с дефицитом витамина D в результате повышения ПТГ. уровни.

Что такое оптимальный уровень 25 (OH) D?

Сообщается о широком «оптимальном» диапазоне для 25 (OH) D (25–80 нг / мл), и существуют различия во мнениях относительно определений недостаточности витамина D (иногда сообщается как <30 нг / мл) и дефицита (< 20 нг / мл). Легкий или умеренный дефицит может быть связан с остеопорозом и / или вторичным HPT. Тяжелый дефицит может привести к неспособности минерализовать новообразованный остеоид в кости, что приводит к рахиту у детей и остеомаляции у взрослых. Большинство клеток имеют рецепторы витамина D. Последствия дефицита витамина D для других органов, кроме кости, не полностью известны, но могут включать нарушение иммунитета, повышение аутоиммунитета, миопатию, сахарный диабет и повышенный риск рака толстой кишки, молочной железы и простаты. 13 Более высокий уровень витамина D также связан с увеличением продолжительности жизни. 14 , 15 Таким образом, оптимальный уровень витамина D может зависеть от состояния здоровья, о котором идет речь. Уровни витамина D в крови соответствуют тем, о которых сообщают медицинские лаборатории Mayo, и представляют собой значения для принятия клинических решений, которые относятся к мужчинам и женщинам всех возрастов, а не к эталонным значениям для населения.

ТАБЛИЦА 4

Справочные диапазоны медицинских лабораторий Майо для общего сывороточного 25-гидроксивитамина D [25 (OH) D] a

Контрольные диапазоны населения по витамину D широко варьируются в зависимости от этнического происхождения, возраста, географического положения населения и сезона выборки. В частности, в северных широтах до 73% населения может иметь уровень менее 20 нг / мл в зимний период. 16 Таким образом, важно знать, что на уровни витамина D влияет как географическая, так и сезонная изменчивость, и что человек с «оптимальным» уровнем летом вполне может стать «дефицитным» зимой без каких-либо изменений в рационе питания и как результат изменений на солнце.

КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ И ЛЕЧИТЬ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА

Многие пациенты и врачи считают, что адекватное потребление витамина D можно получить только с помощью диеты. Это предположение ошибочно. За исключением жирной рыбы, содержание витамина D в большинстве пищевых продуктов, включая обогащенные молочные продукты, относительно низкое или отсутствует. Даже некоторые молочные продукты в Соединенных Штатах не обогащены, поэтому важно читать этикетки на пищевых продуктах, чтобы обеспечить содержание витамина D в продуктах.

Добавка витамина D безопасна 17 и недорогой, но дефицит витамина D часто остается недиагностированным или недостаточно леченным. Возможные объяснения этого несоответствия включают (1) рекомендуемое возрастное адекватное потребление (AI) витамина D было установлено до публикации исследований, предполагающих, что уровни 25 (OH) D более 30 нг / мл необходимы для обеспечения подавления ПТГ в нормальный диапазон; (2) текущий уровень AI для витамина D может быть легко достигнут при помощи диеты и / или ежедневного приема поливитаминов, 18 но этот уровень потребления может все еще быть недостаточным для достижения оптимального уровня у многих людей, особенно в группе риска; и (3) врачам может быть неудобно рекомендовать большие дозы витамина D. Этот страх, как правило, не заслуживает внимания, учитывая недостаток сообщений о токсичности витамина D по сравнению с обширной литературой по дефициту витамина D. Редкость сообщений о токсичности витамина D частично объясняется способностью почек ограничивать выработку активного кальцитриола. Повышенные уровни кальцитриола ингибируют ПТГ как непосредственно (через элемент ответа на витамин D на гене ПТГ ), так и косвенно (путем увеличения всасывания кальция в кишечнике), что приводит к снижению выработки кальцитриола в почках. Почечная активность 24-гидроксилазы дополнительно ограничивает доступность кальцитриола путем создания инертных метаболитов как кальцитриола (1,24,25-тригидроксивитамина D), так и кальцидиола (24,25-дигидроксивитамина D). Ген 24-гидроксилазы находится под контролем транскрипции кальцитриола, что обеспечивает тесную отрицательную обратную связь.

Витамин D2 против добавок витамина D3: сколько достаточно?

Как D2 (эргокальциферол), так и D3 (холекальциферол) доступны в качестве пищевых добавок. Относительная эффективность D2 по сравнению с D3 у людей продолжает обсуждаться, хотя оба они, по-видимому, эффективны для профилактики или лечения заболеваний, при условии, что достигается адекватный общий уровень 25 (OH) D в крови. Переменная эффективность D2 по сравнению с D3 может быть связана, главным образом, с различиями в периоде полувыведения из сыворотки и клинически важна для дозирования и частоты мониторинга. Разовая доза в 50 000 МЕ D2 или D3 приводит к аналогичному увеличению общей концентрации 25 (OH) D, но кажущийся более длительный период полувыведения D3 предполагает, что может потребоваться менее частое дозирование. 19 Ежедневное исследование дозировки 1000 МЕ D2 по сравнению с D3 не выявило различий в каком-либо результирующем уровне витамина D [25 (OH) D2, 25 (OH) D3 или всего 25 (OH) D). 20 Тем не менее, недавнее исследование, сравнивающее 1600 МЕ D2 один раз в день с 1600 МЕ D3 один раз в день с 50000 МЕ D2 один раз в месяц против 50000 МЕ D3 один раз в месяц, показало, что D3 лучше, так как он показал немного более высокий уровень 25 (ОН) D3 в конце 1 года. Важным предупреждением этого исследования было то, что средний общий уровень 25 (ОН) D в начале исследования уже находился в контрольном диапазоне (33 нг / мл), и те, у кого гиповитаминоз D, могут реагировать по-разному. 21 Мы рекомендуем использовать D3, особенно если дозирование происходит редко (то есть, реже, чем раз в неделю). Одной из ситуаций, в которой D2 может быть предпочтительным, является вегетарианская или веганская диета. Рекомендуется принимать D2 и D3 вместе с пищей, содержащей жир, чтобы обеспечить максимальное усвоение.

С 1997 года Совет по продовольствию и питанию рекомендовал уровень витамина D от 200 до 600 МЕ / сут. 18 Предполагается, что ИИ «покрывает потребности всех людей», но «отсутствие данных или неопределенность в данных» ограничивают способность уверенно определять рекомендуемую суточную норму. AI для витамина D основан на поддержании общего уровня 25 (OH) D в сыворотке крови, по крайней мере, 11 нг / мл. 18 Хотя эти рекомендации являются основой для количеств витамина D, используемых для обогащения продуктов питания и предусмотренных во многих добавках, общепризнанно, что они устарели. 22 В 2010 году ожидаются пересмотренные эталонные рационы от Института медицины.

Сколько витамина D необходимо для устранения тяжелой недостаточности витамина D (<10 нг / мл)? Хотя это не подтверждено клиническими испытаниями, обычно применяемая стратегия заключается в назначении «нагрузочной дозы» (например, 50 000 МЕ витамина D перорально один раз в неделю в течение 2-3 месяцев или 3 раза в неделю в течение 1 месяца). Обзор алгоритмов множественной нагрузки показал, что минимальная общая доза 600 000 МЕ лучше всего прогнозирует уровень 25 (OH) D в конце лечения, превышающий 30 нг / мл. 23 Важно отметить, что ни у одного из исследованных пациентов не развивалась гиперкальциемия. Для легкой до умеренной недостаточности (11-25 нг / мл) может быть эффективен более короткий интервал лечения или более низкая доза. Хотя при лечении дефицита витамина D можно использовать множество различных стратегий, общий недосмотр в управлении заключается в том, чтобы прекратить лечение или обеспечить неадекватную поддерживающую дозировку витамина D, как только уровень 25 (OH) D достигает оптимального диапазона. Независимо от первоначальной терапии витамином D и без учета изменений в образе жизни или рационе питания, ежедневная доза для поддержания / профилактики от 800 до 2000 МЕ или более потребуется для предотвращения рецидивирующего дефицита (). 24 Поддерживающая доза, составляющая в среднем 2000 МЕ / сут, соответствует действующим нормам безопасного верхнего предела и значительно ниже безопасных верхних пределов, сообщаемых другими. 17

Особое упоминание необходимо для пациентов, которые страдают мальабсорбцией или нуждаются в искусственном вскармливании или парентеральном питании. Пациенты, получающие кормление через трубку (но без мальабсорбции), имеют требования к дозировке витамина D, аналогичные людям с пероральным приемом. Однако капсулы эргокальциферола содержат D2 в масле, которое может засорить питательную трубку и поэтому не должно использоваться. Капсулы и таблетки холекальциферола содержат D3 в виде порошка и могут использоваться без засорения питательной трубки. Пациентам с мальабсорбцией часто требуется большая поддерживающая доза витамина D. Например, пациентам с процедурами мальабсорбционного шунтирования желудка может потребоваться 50 000 МЕ поддерживающей дозы D2 или D3 от одного раза в неделю до такой же частой ежедневной дозы, чтобы поддерживать достаточность. Стандартные поливитаминные препараты для внутривенного парентерального питания обеспечивают только 200 МЕ, дозу, которая помогает поддерживать нормальные уровни 25 (OH) D в краткосрочной перспективе, но может не исправить дефицит витамина D. В экстремальных мальабсорбционных состояниях воздействие ультрафиолета (например, солнечный свет или фототерапия) может быть эффективным для тех, кто не реагирует на большие пероральные дозы. 25 Витамин D для внутримышечного введения коммерчески недоступен в Соединенных Штатах; однако, это может быть составлено в специализированных аптеках для ограниченного местного использования. 26

ВАЖНОСТЬ ТОКСИЧНОСТИ КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D

Какую роль играет кальций питание?

Поддержание нормального уровня кальция в сыворотке крови является результатом ряда взаимосвязанных процессов, включая всасывание кальция в кишечнике, поглощение и выделение кальция из скелета, а также обращение с почечным кальцием. Как отмечалось ранее, витамин D играет решающую роль в каждом из этих процессов. Гиповитаминоз D ухудшает всасывание кальция в кишечнике и приводит к вторичному HPT и риску потери костной массы. Хини и др. 27 обнаружили, что максимальное поглощение кальция у мужчин происходит, когда уровни 25 (OH) D находятся в диапазоне от 30 до 40 нг / мл, в соответствии с уровнями витамина D, необходимыми для подавления ПТГ. Однако даже при наличии достаточного количества витамина D недостаточное пероральное потребление кальция может вызвать вторичную ГПТ. Руководящие принципы Национального фонда остеопороза рекомендуют мужчинам и женщинам младше 50 лет потреблять 1000 мг / сут элементарного кальция, а людям старше 50 лет - 1200 мг / сут (http://www.nof.org/prevention/calcium_and_VitaminD.htm , доступ 24 декабря 2009 года).

Клиницисты должны помнить несколько важных предостережений при рассмотрении добавок кальция.

Во-первых, до 500-600 мг элементарного кальция можно эффективно абсорбировать в любой разовой дозе, при этом избыточный кальций не всасывается через кишечник.

Во-вторых, кислотность желудка необходима для усвоения кальция. Однако даже у пациентов с ахлоргидрией усвоение кальция происходит адекватно, если принимать его во время еды. Для пациентов с ахлоргидрией из-за сокращения желудка или бариатрической хирургии, или во время супрессивной терапии желудочной кислоты (например, использование ингибитора белкового насоса), добавление кальция с более кислым цитратом кальция предпочтительнее, чем карбонат кальция. Однако цитрат кальция может засорить питательные трубки и не должен вводиться через питательные трубки.

В-третьих, при достаточности витамина D около 30% потребляемого кальция обычно усваивается независимо от источника питания или добавок. 27 Таким образом, если проглотить 1000 мг кальция и абсорбировать 30% (300 мг) и предположить, что для ежедневного поддержания здоровья костей требуется 50 мг, оставшиеся 250 мг будут выводиться почками (нормальная 24-часовая экскреция кальция с мочой приблизительно равна 100- 250 мг / сут). При недостатке витамина D может всасываться всего 10% кальция. Таким образом, экскреция кальция будет низкой (всего 50 мг на дозу 1000 мг). Несмотря на громоздкость, суточная экскреция кальция с мочой является эффективным тестом для оценки адекватности потребления кальция и витамина D. При оценке показателей кальция в моче важно отметить, что тиазидные диуретики, литий и диета с низким содержанием натрия уменьшают экскрецию кальция почками, тогда как избыточное потребление натрия увеличивает его.

В-четвертых, как уже отмечалось, низкие уровни 25 (ОН) D могут быть связаны с вторичной ГПТ и аномальной минерализацией костей. Таким образом, повышенные уровни ПТГ, повышенные уровни общей или костной щелочной фосфатазы и низкие уровни содержания кальция в моче в течение 24 часов должны вызывать подозрение на дефицит витамина D у некоторых пациентов. Например, дефицит витамина D следует заподозрить у здорового человека, у которого обнаружен повышенный уровень щелочной фосфатазы, особенно если результаты других тестов на печеночные ферменты нормальны.

А как насчет токсичности витамина D?

Токсичность витамина D не следует диагностировать исключительно на основании повышенного уровня 25 (OH) D; вместо этого его следует признать клиническим синдромом как гипервитаминоза D, так и гиперкальциемии, при котором также часто (хотя и не всегда) возникают гиперфосфатемия и гиперкальциурия. У пациентов с токсичностью витамина D могут наблюдаться клинические симптомы и признаки гиперкальциемии (например, тошнота, обезвоживание и запор) и гиперкальциурии (например, полиурия и камни в почках). Гипервитаминоз D в отсутствие гиперкальциемии может побудить к дальнейшему исследованию, чтобы оценить этиологию повышенных уровней витамина D; однако, в отличие от гиперкальциемии, это не является неотложной медицинской помощью. Хотя избыток витамина D может привести к гиперкальциемии, токсичность витамина D встречается крайне редко и обычно возникает только после приема больших доз витамина D (> 10000 МЕ / сут) в течение длительных периодов у пациентов с нормальным всасыванием в кишечнике или у пациентов, которые могут одновременно принимать щедрое, если не чрезмерное количество кальция. Уровень 25 (OH) D, равный 80 нг / мл, является самым низким сообщаемым уровнем, связанным с токсичностью у пациентов без первичного ГПТ с нормальной функцией почек. У большинства пациентов с токсичностью витамина D уровень выше 150 нг / мл. 28 Бинкли и др. 21 недавно сообщили, что прием витамина D с 1600 МЕ / сут или 50000 МЕ в месяц не был связан с какими-либо лабораторными показателями токсичности [например, 25 (ОН) D, ПТГ, костная щелочная фосфатаза и суточный кальций в моче] и даже не удался повысить общий уровень 25 (OH) D выше 30 нг / мл у 19% участников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Витамин D важен для здоровья скелета и скелета. В настоящее время хорошо известно, что многие люди имеют уровни витамина D, которые ниже, чем в настоящее время рекомендуется для оптимального здоровья. Во всем мире витамин D преимущественно получают в результате воздействия ультрафиолетового излучения в виде солнечного света и кожного производства витамина D. Широта, культурные привычки, сезон, избегание солнца и защита от солнца могут ограничивать выработку витамина D. Желудочно-кишечные, печеночные и почечные заболевания могут быть связаны с низким уровнем витамина D, но гиповитаминоз D чаще всего возникает из-за недостаточного потребления. Гиповитаминоз D, возникающий из-за недостаточного воздействия ультрафиолета, не может быть легко исправлен одним только диетическим приемом в отсутствие добавок. Обогащение пищи витамином D основано на устаревших рекомендациях по ежедневному ИИ. Добавки от 800 до 1000 МЕ / сут витамина D или 50000 МЕ в месяц безопасны для большинства людей и могут обеспечить уровень витамина D в оптимальном диапазоне. Это потребление находится в пределах рекомендуемого в настоящее время безопасного верхнего допустимого предела для витамина D в 2000 МЕ / сут для лиц в возрасте 1 года и старше. Ожидается, что в 2010 году будут опубликованы пересмотренные рекомендуемые значения потребления витамина D в рационе, которые необходимы как для пациентов, так и для врачей.